华北油田矿区居民基本医疗保险实施办法


第一章 总 则


第一条 为保障油田矿区家属和子女的基本医疗，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政〔2007〕99号)，结合油田矿区实际，制定本实施办法。

第二条 河北省华北油田社会保险管理局（以下简称“华油社保局”）具体负责油田矿区居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的管理、协调等工作。

第三条 居民医保的基本原则：

1. 坚持低水平、广覆盖的原则，根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和大病门诊的医疗需求，逐步提高保障水平；

2. 坚持自愿的原则，充分尊重个人意愿，合理设计居民医保政策，引导居民积极参保；

3. 居民基本医疗保险费采取多方筹资的办法，以政府和个人筹集为主，企业给予适当补贴；

4. 坚持统筹协调，统一管理的原则，做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接与平衡。

第二章        参保范围


第四条 参加油田矿区居民医保必须同时具备以下条件：

1. 矿区各企业（单位）在职职工、离退休人员、有偿解除劳动关系人员（包括离异和已故人员）的子女（包括职业高中、中专、技校、中小学阶段的学生及少年儿童）及其亲属；

2. 经油田公安部门确认的随矿户籍或具有矿区属地户籍；
3. 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围。

第五条 参加职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的矿区居民不得同时参加居民医保。


第三章 资金筹集标准


第六条 居民医保资金由政府、企业和个人共同筹集。居民医保基金包括各级政府、矿区企业补助资金；个人缴纳的基本医疗保险费；基金的利息和增值收入等。

第七条 按不同年龄段分别确定筹资水平和补助标准。

18周岁以下，筹资标准为每人每年120元，其中，财政补助及企业筹集100元，个人缴纳20元；

18周岁以上至60周岁，筹资标准为每人每年340元，其中，财政补助及企业筹集100元，个人缴纳240元；

60周岁以上，筹资标准为每人每年340元，其中，财政补助及企业筹集140元，个人缴纳200元。

第八条 对特殊人群给予缴费照顾。

对属于重度残疾（1～2级）和领取最低生活保障金的人员，按其缴费标准，所需资金全部由政府和企业负担。

对低收入家庭60周岁以上人员，以政府和企业补助为主，个人承担100元。


第四章        医疗待遇


第九条 居民医保基金主要用于居民住院和大病（包括各系统恶性肿瘤、器官移植术后服用抗免疫药物、血液透析）门诊医疗费的支付。

第十条 根据医院的等级设立住院起付标准，起付标准以下费用由个人自付。一级医院300元，二级医院600元，三级医院及外转诊医院900元。

第十一条 参保居民患“大病”需要门诊治疗的，应提供近期诊断证明、病历等材料，方可享受相关待遇。大病门诊的起付标准为每年1000元。

第十二条 起付标准以上，最高支付限额以下，住院和大病门诊费用按医院级别确定不同的支付比例。一级医院支付70%，二级医院支付60%，三级医院支付50%。在定点医院就医发生的医疗费按医院等级支付，经批准外转诊医院按三级医院的标准支付。
第十三条 建立对连续缴费的鼓励政策，矿区居民连续参保5年以上，每增加一年参保年限，支付比例可提高0.5%，最高可增加10个百分点。参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。

第十四条 统筹基金支付医疗费设立最高支付限额。最高支付限额根据基金的支付能力和当地住院医疗消费水平确定，18周岁以下（含18周岁）的学生、儿童最高支付限额每年暂定为5万元，18周岁以上人员每年暂定为3.5万元。


第五章        参保登记及费用筹集


第十五条 符合居民参保条件的人员，持户口本、身份证、独生子女证、最低生活保障金领取证、残疾人证、企业医疗补助登记本等符合本人身份的有效证件，到区片居民医疗保险办公室办理参保手续并缴纳费用。居民医疗保险办公室为登记参保的人员办理IC卡或医疗保险手册。

第十六条 居民医保实行一年一次性预缴费制，一年一个医疗待遇支付期。办法实施的前两个月为集中办理参保登记和费用缴纳期限，以后每年9月1日至10月31日集中办理居民医保参保登记、缴费及居民医保信息变更。缴费时参保人员年龄以次年1月1日为基准计算，居民缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗待遇支付期，在此期间发生的医疗费按规定标准予以支付。

第十七条 需个人缴纳的费用由区片居民医疗保险办公室负责筹集，缴费期满10日后，划入居民医保基金专户；企业承担个人缴费的补助部分，按各企业在职职工人数确定承担比例，将费用划拨到居民医保基金专户。

第十八条 每年初，华油社保局根据参保登记情况，向河北省财政厅、劳动和社会保障厅申请核拨国家和省级居民医保财政补助资金，直接拨付华北油田居民医保基金专户。


第六章      医疗服务管理


第十九条 参保居民就医实行定点管理，居民医保定点医院由华油社保局参照职工医疗保险定点医院确定。参保居民就医时，应持本人IC卡到矿区定点医院就诊。

第二十条 确因矿区定点医院技术和设备条件限制，不能进行诊断、治疗的病人可转外就诊。任丘地区病人转诊要经总医院会诊同意，居民医疗保险办公室审核并办理转诊手续；外围地区病人转诊要经定点医院会诊同意，居民医疗保险办公室审核并办理转诊手续。转诊医院范围参照城镇职工医疗保险定点医院执行，并适度增加儿童转诊医院。

第二十一条 对长期在异地居住的参保人员，由本人提出在居住地选择两所定点医院的申请，经区片医疗保险办公室批准后就医。

第二十二条 随着信息系统的建设，逐步实现居民医保办公室与定点医院的费用结算。参保人员在矿区内定点医院就医，个人只支付应承担的费用，其余部分由居民医疗保险办公室统一审核结算。

第二十三条 居民医保支付范围按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。

第二十四条 华油社保局应与定点医院签订协议，明确双方的权利和义务，规范对定点医院的监督管理。违反协议规定的，追回违规资金，情节严重的，终止协议。


第七章        基金管理


第二十五条 居民医保基金纳入在指定银行开设的专户，实行单独建账，单独核算，专款专用。基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。

第二十六条 加强对居民医保基金的收支管理，建立健全财务约束机制，财务、审计部门要定期或不定期对基金收支、结余等情况进行监督检查，及时掌握基金使用情况。

第二十七条 建立基金预决算制度。根据年度居民医保基金的收支执行情况和上级要求，编制居民医保基金预算草案，年度终了对当年基金使用情况进行决算，并将决算情况向省财政厅、劳动和社会保障厅报告。

第二十八条 居民医保基金按国家规定免征各种税费。


第八章        部门职责


第二十九条 华油社保局负责居民医保的组织实施、基金的筹集、使用和管理，对区片居民医疗保险办公室监督管理和业务指导；财务部门负责企业补助资金的预算安排和拨付；卫生部门负责完善医院临床诊疗规范、临床用药规范和出入院诊断标准，加强医院的监管，完善社区卫生服务；冀中公安局负责参保人员的户籍认定，提供相关资料；工会负责低保人员身份认定，并协调有关部门确定残疾人员残疾等级。

第三十条 加强居民医保经办机构建设。在华油社保局设立机构、配备人员。按区域成立居民医疗保险办公室，负责居民的参保登记、信息录入、指纹采集、IC卡发放、基金征缴以及医疗费审核与支付等经办业务。

第三十一条 加强居民医保的规范化和制度化管理，开发和建立完善的信息管理系统，实现参保登记、费用征缴和待遇支付等工作的网络化管理。


第九章        附则


第三十二条 本办法由河北省华北油田社会保险管理局负责解释。

第三十三条 本办法自2009年1月1日起实施。