市政[1997]43号
 

  五、医疗保险基金的使用
        (一)职工医疗费，采取三段式支付办法：
         1、先由个人医疗帐户支付。
         2、个人医疗帐户用完后，由职工自付。按年度计算，个人自付部分为本人上年度工资收入的5%。
         3、超过本人上年度工资收入5%以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，并按年度采取分段累加的办法计算。超过本人上年度工资收入5%以上，至5000元部分，个人负担15%；超过5000元至10000元部分，个人负担9%；超过10000元部分，个人负担3%。
退休退职人员的医疗费，由社会统筹医疗基金支付，但个人也要负担一定比例，个人分段负担的比例均为在职职工的一半，退休退职时有个人医疗帐户结余基金的，用完后由社会统筹医疗基金支付。
按年度计算，在职职工、退休退职人员从社会统筹医疗基金中支付的医疗费，超过40000元部分，由医疗保险事业机构、用人单位和个人按照5：4：1的比例共同负担。
         二等乙级及其以上革命伤残军人的医疗费全部由社会统筹医疗基金支付。
医疗费分段及职工自付比例随职工工资收入的变化和医疗保险管理的需要适时调整。
        (二)经批准转往外地就诊人员，其在外地发生的医疗费用，进入社会统筹后，个人负担比例提高50%。
        (三)职工门诊、住院期间进行特种检查和治疗，个人现金自付15%(个人医疗帐户基金及按上年度工资收入5%比例自付的费用不予相抵)，其余85%按照第(一)项的办法支付。特种检查和治疗的范围，由细则规定。
        (四)常住外地的在职职工和易地安置的退休退职人员患病，其医疗费用先由个人垫付，定期持有效单据到医疗保险事业机构审核后报销。
        (五)职工患国家规定的特殊病种或实行计划生育手术和经鉴定认定的计划生育手术后遗症所需医疗费，全部由社会统筹医疗基金支付。
        (六)企业职工因工伤和生育发生的医疗费，由工伤和生育医疗基金解决，未建立基金的由原资金渠道解决。 
       (七)职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
       (八)职工因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间的医疗费用，由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。
       (九)低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用开支过多而影响基本生活的，其所在单位可适当给予补助。

       六、医疗管理
       (一)实行医疗机构和零售药店承办医疗保险服务的资格认证和年检制度。
本市行政区域内凡经县以上卫生行政管理部门和药品生产经营主管部门批准开业的医疗机构和零售药店，均可申请承办医疗保险的医疗服务和零售药品供应业务，由石家庄市职工医疗保障制度改革领导小组组织审查合格后，颁发医疗保险资格证书，并每年年检后向社会公布一次。
       (二)用人单位可按分级医疗体系的原则选择2-4个取得医疗保险资格证书的医疗机构，报经医疗保险事业机构批准后，作为单位的定点医疗机构。职工个人可在其中选择1-2个作为个人的定点医疗机构。
药品生产经营主管部门会同医疗保险事业机构，从取得医疗保险资格证书的零售药店中，按照合理布局的原则，确定定点零售药店。
       (三)医疗保险事业机构应与定点医疗机构和定点零售药店，按照统一制式签订有基本医疗服务范围、项目、费用定额等内容的医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
       (四)职工应凭医疗保险事业机构核发的职工医疗保险凭证到定点医疗机构就诊治疗。
       (五)职工可持职工医疗保险凭证到定点零售药店凭医生开据的处方购药。
       (六)定点医疗机构和定点零售药店要与医疗保险事业机构计算机联网结算；暂时无条件联网的，定期与医疗保险事业机构结算。
       (七)因病情需转往个人定点医疗机构以外的市内定点医疗机构诊疗的，应由定点医疗机构副主任医师以上或科主任签署意见；需转往外地诊疗的，应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付，经审核后按规定报销。
       (八)医疗保险事业机构对定点医疗机构实行“定额管理、总量控制、节余归己、超支分担”的办法。超支部分医院分担20%，医疗保险事业机构负担80%。
       (九)实行医疗服务项目及药品供应准入制度。医疗服务项目和药品供应目录由石家庄市医疗保障制度改革领导小组组织有关部门制定。未列入目录的医疗服务项目及药品，医疗保险基金不予支付。
卫生部门应制定定点医疗机构诊疗技术规范，物价部门应会同卫生、财政部门制定合理的、分档次的医疗收费标准并定期予以修订。医疗机构的收费标准要接受物价部门的监督并向社会公布。
      (十)定点医疗机构要制定与医疗保险配套的规章制度，规范与引导医疗行为，加强医务人员的医德、医风教育，作到合理诊疗，优质服务。
      (十一)本着推进医疗机构改革，优化配置卫生资源的原则，建立健全对同级医疗机构的合理补偿机制。公办医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修列入同级政府基本建设计划和财政预算，随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收费结构，适当增设体现医务人员技术业务价值的医疗收费项目并调整这类收费项目的收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

      七、管理、监督机构及其职责
       (一)在石家庄市职工社会保障委员会的统一领导下，由石家庄市职工医疗保障制度改革领导小组负责组织、协调和指导全市职工医疗制度改革工作。其主要职责是：
        1、组织编制医疗保险发展规划。
        2、拟定医疗保险的规定、政策、制度和办法。
        3、组织研究修订本方案和有关配套政策、办法。
        4、组织审批定点医疗机构和定点零售药店，并颁发医疗保险资格证书，组织对定点医疗机构和定点零售药店的年检工作。
        5、指导、监督各有关部门和医疗保险管理中心关于职工医疗保险的政策、制度的实施工作。
        6、组织对模范遵守和违反医疗保险有关制度、规定的单位和个人进行奖惩。
        7、指导、检查、监督各县(市)和矿区的职工医疗保险工作。
        8、组织协调医疗保险改革中有关事宜。
       (二)成立石家庄市医疗保险管理中心(以下简称管理中心)，作为医疗保险事业机构。起步阶段分设省直机关事业单位，市直、中直机关事业单位和企业管理中心，并建立全市统一的医疗保险基金结算网络。管理中心的职责是：
        1、贯彻执行上级医疗保险政策规定。
        2、编制医疗保险基金预、决算。
        3、负责医疗保险基金的收缴、给付和营运。
        4、配合物价部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店的收费及药品价格。
        5、负责医疗保险业务人员的培训。
        6、做好相应的管理服务工作。
        7、提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见。
        8、负责各项财务统计报表的汇总和填报工作。
        9、承办单位和职工对医疗保险的查询事宜。
        管理中心的管理费，经主管部门审核报财政部门审批后，由财政核发，并监督使用。 
       (三)用人单位、定点医疗机构和定点零售药店要设立相应的医疗保险管理组织。
       (四)石家庄市社会保险基金监督委员会对医疗保险基金实施监督。

        八、附则
       (一)对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒的因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
       (二)离休人员、老红军不列入医疗保险范围，其医疗费由原资金渠道解决。职工供养的直系亲属，大中专院校在校生的医疗费用仍按原办法执行。
       (三)本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原资金渠道解决。
       (四)省直机关事业单位，市直、中直机关事业单位和企业的医疗保险基金要按照统一制度、统一政策、分别核算的原则进行筹集、管理和营运。方案的具体实施由细则规定。
       (五)县(市)和矿区按本方案同时起步进行改革。市内各区(含矿区、石家庄高新技术产业开发区)机关事业单位和企业的医疗保险分别由市直、中直机关事业单位管理中心和企业管理中心管理；各县(市)和矿区可根据本方案成立一个医疗保险事业机构，实行统一制度，独立核算，筹资比例可与本方案略有区别。逐步达到全市统筹。
       (六)城镇私营企业职工和个体劳动者的医疗保险待条件具备后实施。
       (七)本方案自一九九七年四月一日实施。