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冀油险〔2010〕10号
矿区各参保单位：
为进一步加强油田矿区外转诊就医管理，确保医疗保险基金的安全运营，在方便参保人员就医的前提下，对转诊范围、审批程序和费用核销等相关规定重申如下，请做好宣传并认真贯彻执行。
一、矿区外转诊
1. 转诊原则
确因矿区内医疗技术和设备等条件限制，不能进行诊断、治疗的病人方可转往矿区外医院就诊。
2. 转诊范围
（1）原则上执行《河北省华北油田社会保险管理局关于局外转诊就医有关问题的通知》（冀油险字〔2006〕20号）确定的范围，“油田矿区外转诊定点医疗机构名录”见（附件1）。对急诊、传染性疾病、精神性疾病、免疫性疾病等可适当放宽到北京、天津、石家庄三地公立非营利性医院。
（2）考虑到外围矿区及医院的实际情况，原《华北石油管理局关于确定外围单位局外转诊定点医院的通知》（华油险处字〔1997〕76号）规定的转诊范围继续执行。
3. 转诊程序
（1）由个人向总医院或外围矿区职工医院提出申请，填写“油田矿区医疗保险外转诊申请单”（见附件2）。
（2）相关临床科室主任签署意见，医务科审核盖章。
（3）在职职工和有偿解除劳动关系人员由所在单位核实外出就医情况，离退休人员和家属、子女分别由离退休管理部门和居委会核实外出就医情况。
（4）所属社保所或居民医保办出具医疗保险转诊介绍信。同时，将转诊有关要求以书面形式告知个人。
（5）急诊、重症、抢救患者可先到矿区外医院进行治疗，但就医医院须符合以上转诊范围，治疗结束后凭相关资料，补充完善转诊手续。
（6）为方便患者，在转诊医院不能实施有效治疗，医院建议转院的，如符合转诊范围，患者可直接到所属社保所或居民医保办办理转诊变更手续。
4. 异地居住和成建制外出施工队伍就医管理
（1）异地居住人员可在居住地选择两所当地医疗保险定点医院，并办理异地居住定点医院审批。
（2）成建制外出施工队伍要及时与社保所沟通就医情况，以书面形式在社保所备案。
（3）确因审批的定点医院技术、设备限制，不能进行诊断、治疗需转其它医院的，由定点医院出具转诊证明。
（4）在批准的定点医院住院或转诊治疗的，要提前向所属社保所或居民医保办报告，建立审批登记制度。
二、费用核销
1. 报销矿区外医疗费所需资料
报销门诊费用须提供门诊病历手册、处方和费用收据，大病门诊还需提供诊断证明及相关检查报告；报销住院费用须提供出院证、诊断证明、费用收据、一日清单、费用明细清单等。特殊情况须提供病历复印件审核。
2. 医疗费审核
费用审核人员要根据患者病情及治疗项目，分析费用的相关情况，严格按照医疗保险规定和“三个目录”的要求，加强对费用真实性、合理性的审核。
3. 继续执行大额医疗费集中审核制度
对超过5万元以上的大额医疗费，继续实行集中审核方式报销。经办机构要按时将大额医疗费进行汇总、上报，并提出初步审核意见，经集中审核进一步规范诊疗项目，统一审核标准。
矿区外就医及费用支付是当前医疗保险管理的重点和难点，各单位、各部门要引起高度重视，协助社会保险经办机构做好相关工作，加强费用的监督和管理，确保医疗费用的合理支付。
附件：1. 油田矿区外转诊定点医疗机构名录.xls
2. 油田矿区医疗保险转诊申请单.xls
二○一○年三月二十五日
主题词：转诊 就医 管理 通知
抄送：华北油田公司石德岭副总经理；卫生处、保卫处、离退
休人员管理处；各医疗单位、各社会保险管理所。
华北油田社会保险管理局办公室 2010年3月25日印
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