职工患病或非因工受伤及生育待遇若干问题浅析

中国律师网  2011-11-03 13:12:17  俞肃平

职工患病或非因工受伤及生育待遇若干问题浅析 －－以《社会保险法》为视角 　　笔者在去夏今春期间撰写了《企业未按规定缴纳社会保险费的法律风险及预防》和《工伤保险待遇若干问题探析》两篇有关社会保险法的文章，受到了一些法律工作者、企业和职工、网站的关注。为此，笔者再撰此文，供大家参考。 　　一、概念 　　职工患病或非因工受伤及生育待遇，是指职工因病伤或生育期间，根据法律法规规定享有的从社会保险机构和（或）用人单位中应得的休假及经济补偿。 　　二、职工因病或非因工受伤待遇若干问题 　　（一）职工因病或非因工受伤医疗费的承担问题 　　职工因病或非因工受伤（下称病伤），首先考虑的是医疗费用的承担问题。 　　根据《社会保险法》的规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。在此基础上，职工因病伤治疗的医疗费用在“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。也就是说，用人单位和职工未按国家规定共同缴纳基本医疗保险费的，只能由用人单位和个人自负。至于用人单位和个人各负担多少，笔者认为，应当根据过错责任原则而定。但用人单位的承担幅度最高不超过其应当缴纳基本医疗保险费而按照国家规定由基本医疗保险基金支付的金额，个人至少也应当自负从其一开始应当缴纳的基本医疗保险费的部份。否则就很难体现公平、公正和合法的原则。 　　因第三人原因导致职工致伤或致病的，如第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金或用人单位先行支付；先行支付后，有权向第三人追偿。 　　（二）职工因病医疗期及病假工资等的享受问题 　　1、医疗期享受问题 　　最早出现医疗期这个概念的，是我国1994年7月5日颁布的《劳动法》。具体规定医疗期间的，则是原劳动部1994年12月1日出台的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》。在这个规定中，医疗期是根据因病伤职工本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，以及患病伤的严重程度，给予三个月到二十四个月的医疗期（特殊情况除外，医疗期包括公休、假日和法定节日）。 　　职工医疗期，实际上就是职工因病伤的休养期，因此应以医院出具的休息证明为依据。由于各种方面的原因，医院出具的休息证明并不一定能完全真实反映职工需要休息的情况，所以可能导致个别职工钻空子，造成“无病小养、小病大养”。因此，作为用人单位应当健全有关医疗期的规章制度，一发现类似情况，特别是发现职工在医疗期间从事第二职业的或做私活、旅游的，则可立即解除或终止合同并追回该违纪职工已享受的相应经济待遇。 　　2、病伤假工资的享受问题 　　关于职工在医疗期的病伤假工资的问题，原劳动部《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》只笼统规定“其病假工资、疾病救济费按照有关规定执行”。因此，如果用人单位与劳动者对此有约定的则按约定处理；用人单位对此有规章制度的则按规章制度处理。但根据原劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》及《浙江省企业职工工资支付管理办法》的规定，企业支付的病伤假工资及疾病救济费，最低不得低于当地人民政府确定的最低工资标准的百分之八十。 因第三人原因造成职工非因工受伤或致病的，用人单位无须支付病假工资。因为法律只规定由基本医疗保险基金先行支付医疗费，而没有规定先行支付病假工资。 　　同理，为了防止个别职工滥用医疗期和过度享受病伤假工资，用人单位也可制订相应规定，以最大限度减少类似现象。 　　3、职工医疗期满后可享受的待遇问题 　　（1）职工全部丧失劳动能力，可以办理退休、退职手续，享受相应的待遇。 　　职工因病伤医疗期期满后，既不能从事原工作，也不能从事用人单位安排的其他工作的，应当由劳动能力鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的，劳动者应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。目前的政策是，女职工年龄满40周岁、男职工年龄满50周岁的可办退休，此年龄以下的可办退职，但均需满足一个前提条件：即1998年1月1日以后参加工作的职工，缴纳基本养老保险费的年限需满15年；1997年12月31日以前参加工作的职工，缴纳基本养老保险费的年限需满10年。 　　（2）职工部分丧失劳动能力的，劳动者被鉴定为五至十级伤残，用人单位解除劳动合同的，用人单位除支付解除劳动合同的经济补偿金外，还应向劳动者支付医疗补助费。按照原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定为：一般情况向劳动者支付不低于六个月工资的医疗补助费。患重病和绝症的还应增加医疗补助费，患重病的增加部分不低于医疗补助费的百分之五十，患绝症的增加部分不低于医疗补助费的百分之百。 　　4、职工因病伤死亡时的待遇问题 　　关于这个问题，各地有所不同。根据浙江省的规定，职工因病伤死亡的，用人单位还应向该职工家属支付一次性抚恤费10000元、一次性丧葬补助费4000元；其符合供养条件的直系亲属还可享受生活困难补助费。具体标准为：非农业人口的，每人每月为220元；系农业人口的，每人每月为190元。 　　三、职工生育待遇若干问题浅析 　　（一）职工因生育医疗费的承担问题 　　根据《社会保险法》的规定，职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。在此基础上，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。因为该项保险与基本医疗保险有所不同，职工不缴纳生育保险费。所以用人单位如未按国家规定缴纳生育保险费的，职工的生育医疗费只能由用人单位承担。至于用人单位应承担多少，笔者认为，应当根据社会保险机构核定的应当从生育保险基金中支付的医疗费金额为准。 　　（二）职工生育休假期及休假工资等的享受问题 　　关于这个问题，最早始于１９５３年１月２日政务院修正发布的《中华人民共和国劳动保险条例》中有关女工人、女职员生育待遇的规定和１９５５年４月２６日《国务院关于女工作人员生产假期的通知》。１９８８年６月２８日，国务院发布了《女职工劳动保护规定》，原劳动部于1988年9月4日就该规定作出《关于女职工生育待遇若干问题的通知》。因国务院在该规定中授权各省、自治区、直辖市人民政府可以根据本规定制定具体办法，所以各省、自治区、直辖市及计划单列市等规定的相应休假期间及休假工资也有所不同。本节内容均以浙江省的法规、规章及政策为例， 　　1、休假期享受问题 　　女职工有产假、计划生育手术假、哺乳假等。 　　（1）产假分正常分娩产假和非正常分娩产假 　　正常分娩产假最低不少于90天（含产前假15天；产假包括公休、假日和法定节日，下同）； 非正常分娩产假包括难产分娩和妊娠期间流产的。难产分娩的，在正常分娩产假的基础上，再增加15或22天（特殊情况例外）； 妊娠期间流产的，给产后假20天至30天或50天不等； 　　（2）计划生育手术假是指女职工实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、流产术(含药物流产)、引产术、绝育及复通手术的，按规定给予一定的假期，具体为 　　放置宫内节育器的，当日起休假两天；摘取宫内节育器的，当日休假一天。 　　实施输精管结扎手术的，当日起休假七天；实施输卵管结扎手术的，当日起休假二十一天；产后实施输卵管结扎手术的，增加产假十四天。 　　放置宫内节育器失败或结扎后怀孕，确因不宜放置宫内节育器而怀孕后进行人工流产或引产的，由市级医疗单位或市计划生育宣传技术指导站出具证明，给予节育手术休假：人工流产的为二十天；流产同时放置宫内节育器的为二十二天；流产同时结扎的为三十五天；引产的为四十二天；引产同时结扎的为五十天。 　　（3）哺乳假：分别为6个月或者12个月。6个月的哺乳假自产假满时算起；12个月的哺乳假自法定产假之日算起。哺乳假需要本人申请。用人单位可以批准也可以不批准。 　　此外，符合晚育政策（指已婚妇女二十四周岁以上生育第一个子女的）的，男方可享受七天护理假（由用人单位支付工资）。 　　女职工的产假、计划生育手术假均须有医院出具的休假证明为依据。 　　2、休假工资的享受问题 　　（1）产假工资： 　　根据《社会保险法》的规定：参加生育保险的单位，女职工生育享受产假、享受计划生育手术休假、法律、法规规定的其他情形期间享受生育津贴（或称休假工资）。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。 　　未参加生育保险的，由用人单位按规定支付 。 　　《社会保险法》第一次将享受计划生育手术休假的生育津贴列入其中，原来浙江省只规定符合计划生育的医疗费用由生育基金支付。对符合该规定的休假工资则由用人单位支付 。 　　（2）哺乳假工资： 　　所在单位批准给予六个月哺乳假的，由所在单位支付按不低于本人工资的百分之八十工资；给予女方产后一年假期的，工资照发。 　　（3）其他待遇问题 　　在领取失业保险金期间，符合计划生育规定分娩的女性失业人员，可以向市、县劳动就业服务机构申请领取相当于本人3个月失业保险金的生育补助。 　　哺乳(含人工喂养)不满1周岁婴儿的女职工，用人单位应当在工作日内安排不少于1小时的哺乳时间（特殊情况除外），女职工哺乳时间和在本单位内哺乳往返时间，算作劳动时间，并扣减相应的工作量。 　　四、结语 　　1、女职工产前、产后假满仍需休息或治疗的，女职工可根据实际情况选择请事假或请病假方式，选择请病假的按国家规定的基本医疗待遇规定处理。 　　女职工在享受产假、享受计划生育手术休假、法律、法规规定的其他情形期间，用人单位如要求女职工提前工作，参加生育保险的，女职工可同时享受生育津贴和提前工作的正常工资；未参加生育保险的，女职工可要求用人单位支付按未休的用人单位上年度职工月平均工资的产假工资和提前工作的正常工资。因为生育津贴是基于用人单位缴纳了生育保险费和员工合法生育这两个事实而应该享受的待遇，而且职工享受生育津贴不需要提供正常劳动；而工资只是基于员工提供了正常劳动后企业应当支付的报酬。 　　2、女职工在孕期、产期、生育手术、哺乳期内享受的休假及经济待遇，是指符合国家计划生育政策的怀孕及生育和手术。否则，不能享受上述待遇，并作事假处理。 　　3、因为《社会保险法》授权各省、自治区、直辖市人民政府制订和健全相应的社会保险管理制度，所以各省、自治区、直辖市及计划单列市及各统筹地区的相应规定在辖区内有效或继续有效。因此： 　　（1）即使用人单位为职工缴纳了基本医疗保险费、生育保险费，职工在生病住院或生育、做生育手术时，仍有不能从基本医疗保险基金或生育保险基金全额享受医疗费的可能。当然，女职工在生育或做生育手术时超过当地规定时，可从基本医疗保险基金中开支，但也不能全额报销。因此，即使用人单位未按规定为职工缴纳基本医疗保险费、生育保险费，其赔偿职工损失的最高额度应以当地社会保险机构的核定为准，其余由职工自负； 　　（2）在《社会保险法》实施前，有的地方政府还规定了不同期限的社会保险基金的“免付期”，即用人单位和（或）职工缴纳基本医疗保险费或生育保险费必须达到一个“最低连续缴费期限”，在此期限内不得从相关社会保险基金中享受医疗费和生育津贴。因此，即使用人单位为职工缴纳了基本医疗保险费、生育保险费，职工在生病住院或生育时，仍有不能从基本医疗保险基金或生育保险基金享受医疗费及领取生育津贴的可能。在这种情况下（包括用人单位未按规定参加基本医疗保险和生育保险且职工发生相关病伤和产假之日未达到当地规定最低连续缴费期限的），笔者认为应分别处理： 　　职工生育休假工资及医疗费等经济待遇，在各地或浙江省的相关法规及规章尚未废止前，均由用人单位支付； 　　职工因病伤住院所化费的医疗费，国家和各地有规定的按规定；没有规定的，在国家和浙江省尚未出台新的政策之前： 　　用人单位及职工未参加基本医疗保险的，根据双方各自的过错大小承担，用人单位至少承担职工因此而不能从社会保险基金中享受的门诊费损失； 　　用人单位及职工参加基本医疗保险的，由职工自负。 　　4、根据《劳动法》和《劳动合同法》的规定，职工无论是在医疗期内，或是符合计划生育规定的孕期、产期、哺乳期内，用人单位不得随意解除、终止劳动合同；劳动合同期满而医疗期、孕期、产期、哺乳期未满的，劳动合同应当顺延至医疗期、孕期、产期、哺乳期满。否则，视为违法解除劳动合同，职工可选择要求用人单位继续履行合同或要求用人单位进行赔偿处理。但职工本人自愿提出解除或终止劳动合同或有违反法律法规规定或用人单位依法制订的规章制度的除外。 　　作者简介： 　　俞肃平，浙江国翱律师事务所，浙江省律师协会劳动与社会保障业务委员会委员、嘉兴市律师协会行政与劳动专业委员会副主任。